Медицинские карты в стоматологии и не только.

Cуществует ряд базовых документов, носящих юридический характер, подписываемых с пациентом либо заказчиком медицинских услуг. К ним относятся: договор платных медицинских услуг, информированное добровольное согласие, согласие на обработку персональных данных и согласие на распространение персональных данных. Не забываем, что в нем важно предусмотреть возможность передачи персональных данных пациента юристу при возникновении конфликта, а также неопределенному кругу лиц, если Вы планируете использовать фотографии в создании рекламно-информационных материалов.

Кроме этого, медицинская организация обязана вести и медицинскую документацию, основным документом которой является медицинская карта пациента.

В этой статье рассмотрим, что происходит с медицинскими картами в стоматологии:

1. Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» были утверждены типовые формы медицинских карт, в том числе форма 043/у (Медицинская карта стоматологического больного).
2. Приказом Минздрава СССР от 5.10.1988 № 750 “О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР” предыдущий приказ был отменен.
3. Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 было разъяснено, что до утверждения новых форм медицинских карт необходимо использовать те формы, которые были утверждены приказом из п. 1
4. Приказами Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 г. № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению” и от 05.08.2022 г. № 530н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения“, были утверждены в том числе и новые формы медицинских карт (но не формы 043/у – Медицинской карты стоматологического больного).
5. Письмом Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2023 г. N 13-2/3106565-159 было разъяснено, что, несмотря на утверждение новых основных форм медицинской документации, современная форма 043/у отсутствует, соответственно, медицинским организациям необходимо использовать данную форму в редакции 1980 года, а нормативным основанием для этого является как раз письмо, указанное в п. 3.

Вместе с этим Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 г. № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению” утверждена форма 043-1/у (Медицинская карта ортодонтического пациента).

Причина, по которой одновременно не была утверждена новая форма медицинской карты стоматологического больного (думаем сейчас правильнее указать – пациента), нам не известна, скорее всего тут сработал человеческий фактор.

Суть от этого не меняется: для ортодонтических пациентов необходимо использовать новую форму 043-1/у, утвержденную приказом 530Н от 05.08.2022, а для остальных пациентов – форму 043/у, утвержденную приказом 1030 от 04.10.1980.

Внесение самостоятельных изменений в установленные формы не допускается, но возникает вопрос: современные методы исследований предоставляют большее количество данных чем было возможно получить в 1980 году, и существующая форма физически не может вместить их все. Каким образом стоит вносить необходимые сведения?

Ни в приказе 1030, ни в иных приказах официально не указаны порядки заполнения медицинских карт формы 043/у, а из научной литературы подобный порядок встречается в учебном пособии «Заполнение медицинской карты стоматологического больного Часть 1» (Иркутск, ИГМУ, 2017), на странице 53. В данном пособии находится большое количество полезной информации, в частности:

«В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш с вписанным тем же номером картыи прикрепить к уже ранее заведенной.

Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише.»

Исходя из этого рекомендуем обратить внимание на порядок нумерации медицинских карт в вашей клинике, при необходимости утвердить данный порядок приказом по организации, провести инвентаризацию существующих медицинских карт и внедрить порядок оформления вкладышей в формы 043/у.

Что происходит с Формой 043/у сейчас? Вопрос практически не развивается, из общедоступной информации следует, что еще 05.05.2017 года Стоматологической ассоциацией России был подготовлен проект новой унифицированной медицинской карты стоматологического пациента и порядок ее заполнения, направлен на утверждение в Министерство здравоохранения. Дальнейшая судьба этой инициативы нам не известна.

В заключение несколько советов:

1. На ортодонтических пациентов чаще всего придется заводить две карты: 043/у и 043-1/у, поскольку обычно пациенту проводится не только ортодонтическое лечение, но и терапевтическое.
2. Сроки хранения медицинских карт 043/у и 043-1/у разъяснены письмом Минздрава №13-2/1538 от 07.12.2015 «О сроках хранения медицинской документации» в пунктах 26 и 27 и составляют 25 лет для каждой из них.
3. Медкарты оформляем всем пациентам, в том числе тем, кому предоставлена только консультация поскольку:

3.1 ИДС оформляем на все виды медицинских вмешательств, в том числе и на осмотр и опрос (поскольку и они являются медицинским вмешательством). Нельзя даже спросить пациента о его самочувствии без подписанного ИДС. (Приказ МЗ РФ №1177н).

В последующих статьях рассмотрим вопрос полноты и правильности заполнения медицинских карт пациентов.

А в качестве домашнего задания рекомендуем уточнить: используете ли Вы утвержденные формы медицинских карт, ведете ли Вы их нумерацию, готовы ли оформлять вкладыши к медицинским картам?

Со своей стороны, мы готовы оказать Вам помощь в утверждении сопутствующих локальных правовых актов клиник по данным вопросам, осуществить инвентаризацию медицинских карт и правильно организовать их хранение.

Мы можем оказать Вам услуги как лично, так и дистанционно.

Наши контакты: +7 978 137 56 29 (телефон, телеграмм, WhatApp), наш канал Telegram.